饮食习惯
1、您的早餐习惯是？
2、您的午餐习惯是？
3、您的晚餐习惯是？
4、您通常吃晚饭时间是？
5、您每个星期吃红肉（猪/牛/羊等）次数是？
6、您平均每天吃蔬菜的量是否超过1千克（2斤，经烹饪后大约2盘）？
7、您平均每天吃水果的量是否超过0.5千克（1斤，约2个大苹果或3根香蕉或2个橙子或2个梨）？
8、您每天都吃的食物是哪些？（多选）
9、您经常吃零食（包括蛋糕、饼干等）吗？
10、您每周吃油炸烧烤食品的次数是否大于3次？
11、您经常吃夜宵吗？
12、您经常喝的软饮料有哪些？（非酒精类的人工配制的饮料）
13、您每周喝软饮料的量是…. （通常1玻璃杯的水容量为250ml，相当于1.5马克杯或2.5咖啡杯）
14、您每天喝水的量是多少杯？（通常1玻璃杯的水容量为250ml，相当于1.5马克杯或2.5咖啡杯）。
15、您一般一周内会有几次感觉吃得比较撑？
16、您每周会参加几次应酬？
17、您觉得保证饮食健康最大的困难是？
18、心情对您饮食的影响？
19.您的以上饮食习惯已经延续多长时间了？
精力
1、您每天晚上需要的睡眠时间是否超过8个小时？
2、您是否很少能够在醒来后在20分钟内完全清醒并起床？
3、您是否在白天定时需要喝点茶或咖啡，或吃点含糖的食物，或吸一支香烟来提神？
4、您在午餐后或下午两、三点是否常感到昏昏欲睡？
5、如果在6个小时内未进食，您是否感到头晕目眩或变得易怒？
6、您是否由于提不起精神而不愿意运动？
7、您是否容易出汗并感觉口渴？
8、您是否经常精力不集中，或脑子一片空白？
9、您是否感觉自己的精力比3个月以前要差一些？
压力和情绪
1、您在放松时是否有负罪感？
2、您是否容易动怒？
3、您是否经常同时做两项或三项工作？
4、如果有什么人或什么事妨碍您，您是否会感到不耐烦？
5、您是否感到很难入睡，或很难睡得安稳？
6、您是否经常不明原因的感到失望或者沮丧？
7、您是否喜欢寻找刺激类型的活动？如蹦迪、玩刺激的游戏、看恐怖片等？
8、您的朋友是否认为您容易走极端，对自己和他人过于严厉？
9、您是否胸闷气不畅，有积压感，经常觉得自己需要深呼吸？
免疫力
1、您一年患感冒的次数是否超过3次？
2、上次感冒完全康复的时间是：
3、您是否很容易患口腔溃疡？（即每个月都会有口腔溃疡的情况发生或更频繁）
4、您是否一般每年需要使用（包括服用和注射）两次或更多次的抗生素？
5、您是否患有慢性疾病？ （高血压、高血脂、糖尿病、骨质疏松等）
6、您的家族成员中是否有患癌症的病史？
7、您是否患过炎症疾病，如皮炎湿疹、咽炎、鼻炎或关节炎等？
8、您是否有过敏病史？如皮肤过敏、过敏性鼻炎、哮喘等。
生活环境
1、您是否居住在闹市区或繁华街道附近？
2、您在每天乘坐交通工具或驾车的时间是否超过1个小时？
3、您所居住的城市污染是否严重？（空气污染指数大于Ⅲ）
备注：空气污染指数是根据空气环境质量标准和各项污染物的生态环境效应及其对人体健康的影响来确定污染指数的分级数值及相应的污染物浓度限值，Ⅲ级为轻度污染。
4、您每天吸烟的数量是否超过5支？
5、您是否经常购买露天出售的熟食？
6、您是否每天面对电视或电脑超过6小时？
7、您每天在空调房呆的时间是否超过8小时？
8、您每天的工作是否要求您久站或久坐？
心血管
1、您一年内是否测过血压？
2、您知道您血压的指标范围吗？
3、您的脉搏在平静的情况下是否仍旧高于75/分钟？
4、您的BMI指数是否超过24？（BMI=体重[千克]/身高[米]的平方）
5、您是否每天摄入1汤匙以上的白糖或200克以上的甜食？
6、您在一周内食肉的次数是否超过5次？
7、您是否知道每天健康的食盐摄入量是多少克？
8、您的朋友到您家做客有没有觉得您做的饭菜有些偏咸？
9、您使用控盐勺控制每天的食盐摄入量吗？
10、您每天的饮酒量是否超过1份（1杯葡萄酒，1瓶啤酒，或2两白酒）？
11、您的家族中是否有患心脏病或糖尿病的病史？
运动
运动强度参考表：
| 强度 |
运动举例 |
| 低等强度 |
伸展运动、散步、做家务、打台球等 |
| 中等强度 |
瑜伽、普拉提、呼啦圈、快走、慢跑、骑自行车、健身操、
爵士舞、肚皮舞、拉丁舞、初级动感单车、
中低强度的划船器及椭圆机练习、
休闲类的球类运动（篮球、羽毛球、排球、保龄球等）、放松的游泳 |
| 高等强度 |
中高级动感单车、快速跑、跳绳、爬山、足球比赛
篮球比赛、网球比赛、羽毛球比赛、
快速游泳、举重练习、力量型局部运动 |
1、、您的工作是否需要做很多步行、举重或任何其他的剧烈运动？（运动时间超过3小时）
2、你每周有几天进行运动？
3、您平时所从事运动的强度如何？可参照运动强度参考表。
4、你每次运动大约持续多少时间？
5、您经常做什么运动？
6、您经常在哪些场所做运动？
7、你运动习惯已经坚持多久了？
8、您不运动的原因是？
女性健康
1、您是否经常患经前期综合症？（症状说明！！！）
2、您是否已经怀孕或试图怀孕？
3、您是否处在哺乳期？
4、您是否已出现更年期症状或正处在更年期前期？
（备注：对女性来说，更年期是指卵巢功能从旺盛状态逐渐衰退到完全消失的一个过渡时期，包括绝经和绝经前后的一段时间，一般发生在 岁到 岁。）
亚健康
您认为下列哪些症状与您目前的身体状况相符：
营养补充剂的使用
1、您是否在食用营养补充剂？
2、都有食用哪类营养补充剂？